Auswirkungen von Interventionen zur Verbesserung von Trinkwasser, Sanitärversorgung und Hygiene (WASH) in Haushalten auf die Kindersterblichkeit: Systematische Überprüfung und Meta

Sep 15, 2023

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Von Experten begutachtet

Forschungsartikel

Rollen Konzeptualisierung, Datenkuration, formale Analyse, Untersuchung, Methodik, Ressourcen, Überwachung, Validierung, Visualisierung, Schreiben – Originalentwurf

* E-Mail: [email protected]

Zugehörigkeit Environmental Health Group, Department of Disease Control, London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM), London International Development Centre (LIDC), London, Vereinigtes Königreich

https://orcid.org/0000-0003-3859-3342

Rollen Datenkuration, Methodik, Visualisierung, Schreiben – Überprüfung und Bearbeitung

Zugehörigkeitsministerium für öffentliche Gesundheit, Umwelt und Gesellschaft, LSHTM, und stellvertretender Direktor, Centre of Excellence for Development Impact and Learning (CEDIL), LIDC, London, Vereinigtes Königreich

https://orcid.org/0000-0002-8826-0776

Rollen Datenkuratierung, Schreiben – Überprüfen und Bearbeiten

Zugehörigkeit zur Environmental Health Group, Department of Disease Control, LSHTM, London, Vereinigtes Königreich

https://orcid.org/0000-0001-6870-5320

Rollen Konzeptualisierung, Datenkuration, Schreiben – Originalentwurf

Zugehörigkeit zur Environmental Health Group, Department of Disease Control, LSHTM, London, Vereinigtes Königreich

In Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (L&MICs) sind Todesfälle aufgrund von Atemwegserkrankungen und Durchfall die größten Faktoren für die globale Krankheitslast im Kindesalter, die beide eng mit der Nutzung von Wasser, Sanitäranlagen und Hygiene (WASH) zusammenhängen ) Dienstleistungen von Haushalten. Aktuelle Schätzungen der gesundheitlichen Auswirkungen von WASH-Interventionen basieren jedoch auf selbstberichteten Morbiditäten, die längerfristige oder schwerwiegendere Auswirkungen möglicherweise nicht erfassen. Man geht davon aus, dass die gemeldete Sterblichkeit weniger anfällig für Verzerrungen ist als andere gemeldete Messwerte. Ziel dieser Studie war es, die Frage zu beantworten: Welche Auswirkungen haben WASH-Interventionen auf die gemeldete Kindersterblichkeit in L&MICs?

Wir führten eine systematische Überprüfung und Metaanalyse unter Verwendung eines veröffentlichten Protokolls durch. Es wurden systematische Durchsuchungen von 11 akademischen Datenbanken und Studienregistern sowie Organisationsrepositorys durchgeführt, um Studien zu WASH-Interventionen zu finden, die in Peer-Review-Zeitschriften oder anderen Quellen (z. B. Organisationsberichten und Arbeitspapieren) veröffentlicht wurden. Förderfähig waren Interventionsstudien zu WASH-Verbesserungen, die unter endemischen Krankheitsbedingungen in L&MICs umgesetzt wurden und deren Ergebnisse jederzeit bis März 2020 gemeldet wurden. Wir verwendeten die Teilnehmerstromdaten, die als Reaktion auf die Forderungen der Zeitschriftenredakteure nach mehr Transparenz bereitgestellt wurden. Die Daten wurden von zwei unabhängig arbeitenden Autoren gesammelt.

Wir haben Belege aus 24 randomisierten und 11 nicht-randomisierten Studien zu WASH-Interventionen aus allen Regionen der Welt einbezogen, die 2.600 Todesfälle umfassten. Die Auswirkungen von 48 WASH-Behandlungsarmen wurden in die Analyse einbezogen. Wir haben Beweise mithilfe von Metaanalysen kritisch bewertet und synthetisiert, um die statistische Aussagekraft zu verbessern. Wir fanden heraus, dass WASH-Interventionen mit einer signifikanten Reduzierung der Gesamtmortalitätswahrscheinlichkeit im Kindesalter um 17 % (OR = 0,83, 95 %-KI = 0,74, 0,92, Belege aus 38 Interventionen) und einer signifikanten Reduzierung der Durchfallmortalität verbunden sind 45 % (OR = 0,55, 95 % KI = 0,35, 0,84; 10 Interventionen).

Weitere Analysen mithilfe der WASH-Technologie ergaben, dass Interventionen, die den Haushalten eine verbesserte Wassermenge zur Verfügung stellten, am durchgängigsten mit einer Verringerung der Gesamtmortalität verbunden waren. Die gemeinschaftsweite Sanitärversorgung war am konsequentesten mit einer Verringerung der Durchfallsterblichkeit verbunden. Etwa die Hälfte der eingeschlossenen Studien wurde als „moderates Risiko einer Verzerrung“ eingestuft, wenn es darum ging, die Mortalität im Kindesalter der WASH-Intervention zuzuschreiben, und es wurde festgestellt, dass keine Studie ein „geringes Risiko einer Verzerrung“ aufwies. Die Überprüfung sollte aktualisiert werden, um zusätzliche veröffentlichte und unveröffentlichte Teilnehmerflussdaten einzubeziehen.

Die Ergebnisse stimmen mit Theorien zur Übertragung von Infektionskrankheiten überein. Das Waschen mit Wasser stellt eine Barriere gegen Atemwegserkrankungen und Durchfall dar, die in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen die beiden größten Ursachen für die Gesamtmortalität im Kindesalter darstellen. Eine gemeinschaftsweite Sanitärversorgung stoppt die Ausbreitung von Durchfall. Wir haben festgestellt, dass die Evidenzsynthese neue Erkenntnisse liefern kann, die über die zugrunde liegenden Daten aus Studien hinausgehen und entscheidende Erkenntnisse für die Politik liefern können. Eine transparente Berichterstattung in Studien schafft Möglichkeiten für die Synthese von Forschungsergebnissen zur Beantwortung von Fragen zur Mortalität, auf deren Beantwortung einzelne Interventionsstudien nicht zuverlässig ausgelegt werden können.

Zitat: Sharma Waddington H, Masset E, Bick S, Cairncross S (2023) Auswirkungen von Interventionen zur Verbesserung von Trinkwasser, Sanitärversorgung und Hygiene (WASH) in Haushalten auf die Kindersterblichkeit: Systematische Überprüfung und Metaanalyse. PLoS Med 20(4): e1004215. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215

Wissenschaftlicher Herausgeber:Jennifer Thorley, N/A, VEREINIGTES KÖNIGREICH

Erhalten:24. September 2022;Akzeptiert:14. März 2023;Veröffentlicht:20. April 2023

Urheberrechte ©: © 2023 Sharma Waddington et al. Dies ist ein Open-Access-Artikel, der unter den Bedingungen der Creative Commons Attribution License verbreitet wird, die die uneingeschränkte Nutzung, Verbreitung und Reproduktion in jedem Medium erlaubt, sofern der ursprüngliche Autor und die Quelle genannt werden.

Datenverfügbarkeit:Alle relevanten Daten sind im Manuskript und seinen unterstützenden Informationsdateien enthalten.

Finanzierung:Der/die Autor(en) erhielt(en) für diese Arbeit keine besondere Förderung.

Konkurrierende Interessen:Die Autoren haben erklärt, dass keine konkurrierenden Interessen bestehen.

Abkürzungen: CLTS, gemeindegeführte Gesamtsanitärversorgung; GBD, globale Krankheitslast; GRADE, Einstufung von Empfehlungen, Beurteilung, Entwicklung und Bewertungen; JMP, Gemeinsames Überwachungsprogramm; L&MICs, Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen; NRSI, nichtrandomisierte Interventionsstudien; ODER, Quotenverhältnis; ORS, orale Rehydrationslösung; RCT, randomisierte kontrollierte Studie; SODIS, solare Desinfektion; WASCHEN, Wasser, sanitäre Einrichtungen und Hygiene; YLL, verlorene Lebensjahre

Schätzungen zufolge sterben jedes Jahr 4,1 Millionen Menschen an Durchfallerkrankungen und Atemwegsinfektionen [1,2]. Die Hälfte dieser Todesfälle betrifft Säuglinge und Kleinkinder unter 5 Jahren [3], von denen etwa 1,2 Millionen in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (L&MICs) unter Umständen ohne ausreichende Trinkwasserversorgung, Sanitärversorgung und Hygiene (WASH) leben ) [4]. Die globale Krankheitslast (GBD) aus übertragbaren Ursachen wird stark durch die Sterblichkeit im Kindesalter beeinflusst, wobei die beiden größten Einzelursachen Durchfall und Atemwegsinfektionen sind. Ungefähr 90 % der gesamten Durchfall-GBD und 99 % der gesamten Atemwegsinfektions-GBD sind auf verlorene Lebensjahre (YLL) zurückzuführen (Tabelle A im S1-Anhang).

Leider sind Studien zu den Auswirkungen von WASH-Interventionen auf Durchfall und andere Todesursachen mit solchen ethischen und logistischen Schwierigkeiten behaftet, dass bis auf wenige Ausnahmen (z. B. [5]) bis vor kurzem praktisch keine durchgeführt wurden (z. B. [6– 8]). Beispielsweise könnte es ethisch vertretbar sein, eine prospektive Studie zur Messung der Mortalität als primären Endpunkt zu konzipieren, wenn lebensrettende orale Rehydrierungslösungen (ORS) allgemein verfügbar und erschwinglich sind. Infolgedessen und in Übereinstimmung mit der Empfehlung des Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations (GRADE)-Verfahrens [9] verlagerte sich der Schwerpunkt von der Mortalität auf die Morbidität – hauptsächlich Durchfall – als besser zugängliches Ergebnis.

GBD-Schätzungen der WASH-bedingten Mortalität werden derzeit anhand geschätzter Koeffizienten für die Auswirkungen von Durchfallmorbidität aus systematischen Überprüfungen und Metaanalysen berechnet. Die Schätzungen variieren stark (Tabelle B im S1-Anhang), was darauf hindeutet, dass unsere Messung der Schwere des Durchfallproblems global oder in einem bestimmten Kontext sehr ungenau ist. Von den 44 systematischen Übersichten, die in einer aktuellen Evidenzkarte für sektorweite WASH-Interventionen enthalten sind [10], von denen sich die Hälfte mit den Auswirkungen der WASH-Bereitstellung auf Durchfall befasste, hatte keine die Evidenz zur Mortalität im Kindesalter zusammengefasst. Die neuesten systematischen Erkenntnisse zu WASH-Interventionen und Durchfallerkrankungen wurden im Juli 2022 in The Lancet veröffentlicht [11].

Ein häufiges Ergebnis bestehender Übersichten ist, dass die Bündelung von WASH im Vergleich zu einzelnen Wasser-, Sanitär- oder Hygienetechnologien keine additiven Effekte erzeugt [12]. Ein möglicher Grund für diesen Befund ist eine Verzerrung in der Berichterstattung. Die gebräuchlichste Methode zum Sammeln von Daten zu Gesundheitsergebnissen bei Wirkungsbewertungen von WASH-Interventionen ist beispielsweise der Teilnehmerbericht [10]. Es hat sich jedoch gezeigt, dass Daten zu gemeldeten Krankheiten in offenen (auch „unverblindeten“) Studien verzerrt sind [13–16]. Möglicherweise stellen Betreuer die Krankheit falsch dar, um den Zeitaufwand für die Enumeratoren zu minimieren, wenn Daten im Laufe der Zeit wiederholt erfasst werden [17,18]. Es kann auch zu einer Verzerrung der sozialen Erwünschtheit kommen, wenn Teilnehmer unbeabsichtigt dazu verleitet werden, positiv zu berichten. Briscoe und Kollegen [19] hoben hervor, dass sich die Durchfallerkrankung bei stark exponierten Gruppen mit der Zeit normalisiert, was zu einer unzureichenden Meldung führt, ein Problem, von dem wir erwarten könnten, dass es sich verschlimmert, wenn die Meldung von einer anderen Person als dem Patienten erfolgt, in diesem Fall von der Betreuungsperson des Kindes. Oder Krankheiten werden je nach Geschlecht unterschiedlich anerkannt [20], wenn Mädchen, die über Schmerzen klagen, weniger wahrscheinlich von ihren Betreuern beruhigt werden als Jungen und daher weniger über Krankheiten berichten. Mit anderen Worten: Wir sehen möglicherweise keine additiven Effekte mehrerer WASH-Technologien, die zusammen bereitgestellt werden, wenn eine Verzerrung bei der Berichterstattung über Krankheitsergebnisse und nicht die Durchfallepidemiologie die Ergebnisse bestimmt.

Der Hauptvorteil randomisierter kontrollierter Studien (RCTs) gegenüber anderen Methoden besteht in der Klarheit, mit der die Randomisierung nicht beobachtbare Unterschiede zwischen Gruppen in der Erwartung ausgleicht, und zwar nicht in einer einzelnen Studie, sondern über mehrere Stichproben aus der Bevölkerung [21]. Daher verwendet der „Goldstandard“ für Beweise zu gesundheitlichen Auswirkungen aus diesen Studien eine Metaanalyse von Ergebnissen aus mehreren Studien [22]. Metaanalysen können jedoch auch Verzerrungen verstärken, da es schwieriger ist, Fehler zu identifizieren, wenn sie den gesamten Datensatz durchdringen. Es ist eindeutig ein Ansatz erforderlich, um der Verzerrung bei der Berichterstattung entgegenzuwirken. Von großer potenzieller Sorge ist der Publikationsbias, das Phänomen, bei dem Studien mit größerer Wahrscheinlichkeit veröffentlicht werden, wenn sie signifikante Auswirkungen feststellen. Dieser Faktor wird wahrscheinlicher, wenn sie von privaten Herstellern finanziert werden, wie es bei Versuchen zur Wasseraufbereitung (Chlor) üblich ist , Wasserfilter) und Hygiene (Seife) [23].

In diesem Artikel stellen wir einen anderen Ansatz zur Abschätzung der gesundheitlichen Auswirkungen von WASH-Interventionen vor. Es gibt eine große Anzahl von Studien zu WASH-Interventionen, eine ausreichende Zahl, um die globalen Auswirkungen auf die Mortalität abzuschätzen, auch wenn die einzelnen Studien selbst nicht darauf abzielten. Wir führten eine systematische Überprüfung der Auswirkungen von WASH-Interventionen auf die Kindersterblichkeit in L&MIC-Kontexten durch und stützten uns dabei auf eine Reihe von Quellen, darunter Verluste bei der Nachverfolgung aufgrund der in den Teilnehmerströmen gemeldeten Sterblichkeit. Es ist eine gesicherte Erkenntnis, dass Studienteilnehmer den Tod nicht falsch angeben, selbst in offenen Studien [15,16]. Dies könnte daran liegen, dass der Tod eines Kindes ein seltenes und bedeutsames Ereignis ist. Der entscheidende Vorteil dieses Ansatzes besteht daher darin, dass die gemeldete Mortalität weniger anfällig für Verzerrungen ist.

Wir haben versucht, vier Überprüfungsfragen zu beantworten:

Diese Bewertung wurde bei Prospero unter der Registrierungsnummer CRD42020210694 registriert und wird gemäß der Richtlinie „Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses“ (S1 PRISMA Checklist) gemeldet. Eine vollständige Beschreibung der Verfahren für Suchen, Studieneinschluss, Ergebnisdatenerfassung, Analyse und Berichterstattung finden Sie im veröffentlichten Protokoll [24]. Die Literaturrecherche erfolgte im Rahmen einer Evidenz- und Lückenkarte [10]. Die ausgewählten Studien wurden jederzeit bis März 2020 veröffentlicht. Elf akademische Datenbanken und Studienregister (z. B. Cochrane, Econlit, Medline, OpenTrials, Scholar, Web of Science) sowie Quellen nicht begutachteter Literatur, einschließlich Datenbanken und Organisationsrepositorys, wurden durchsucht (z. B , 3ie Repositories, J-PAL, IRC International Water and Sanitation Center, UNICEF, die Weltbank und die regionalen Entwicklungsbanken). Wir verwendeten Referenz-Snowballing, einschließlich bibliografischer Rückverweise und Vorwärtszitierungsverfolgung von Studien und vorhandenen Rezensionen. Als Maßnahme zur Verringerung der Publikationsverzerrung kamen Studien in Betracht, die in jedem Format veröffentlicht wurden, und es wurden Repositorien dieser Informationen durchsucht. Als Maßnahme zur Vermeidung sprachlicher Verzerrungen wurden in Englisch, Französisch, Spanisch und Portugiesisch veröffentlichte Studien einbezogen und Repositorien dieser Informationen durchsucht. Ein auf maschinellem Lernen basierender Prioritätssuchalgorithmus wurde zum Filtern von Studien im Titel- und Abstract-Stadium mithilfe der EPPI-Reviewer-Software verwendet [25]. Die Auswahl der Studien erfolgte durch zwei unabhängig voneinander arbeitende Autoren.

Geeignete Studien waren RCTs und nicht randomisierte Studien zu Interventionen (NRSI), die den Zugang zu oder die Nutzung von WASH-Technologien für Haushalte in L&MICs mit Endemieerkrankungen fördern. Wir haben neue oder verbesserte Wasserversorgung, Trinkwasseraufbereitung und -speicherung, Abwasserentsorgung und Hygienetechnologien einbezogen, einschließlich solcher, die das Händewaschen zu wichtigen Zeiten und andere nützliche Haushaltspraktiken (z. B. das Waschen von Lebensmitteln, Kleidung und Haushaltsgegenständen) ermöglichen oder fördern. Wir haben Studienarme mit einer wichtigen Nicht-WASH-Komponente (z. B. Ernährungsinterventionen) ausgeschlossen. Wir klassifizierten WASH-Interventionen nach der bereitgestellten „Haupt-WASH“-Technologie, bei der es sich entweder um Wasserversorgung, Wasseraufbereitung und -speicherung, Abwasserentsorgung oder allein bereitgestellte oder geförderte Hygienetechnologien oder um mehrere Kombinationen von WASH-Technologien handelte. Es war auch möglich, Interventionen danach zu charakterisieren, ob sie allein oder in Kombination mit anderen Verbesserungen in der Wasserversorgung, Wasseraufbereitung, Abwasserentsorgung und/oder Hygiene bewirkten, was wir als „beliebiges WASH“ bezeichnen. Dies war auf Probleme bei der eindeutigen Identifizierung aller Komponenten einer Intervention zurückzuführen. Eine Debatte unter Praktikern deutete beispielsweise darauf hin, dass Händehygiene-Botschaften normalerweise in die von der Gemeinde durchgeführte Gesamthygiene (CLTS) integriert werden [26].

Kontrafaktische Zustände wurden gemäß der Klassifizierung des Gemeinsamen Überwachungsprogramms (JMP) von WHO und UNICEF als „verbessert“ oder „nicht verbessert“ kategorisiert. Eine verbesserte Wasserversorgung wurde definiert, wenn die Mehrheit der Haushalte in der Kontrollstichprobe innerhalb eines 30-minütigen Hin- und Rückwegs einschließlich Wartezeit Trinkwasser aus einer verbesserten Quelle (z. B. Leitungswasser zum Haushalt, einer kommunalen Zapfstelle oder einer geschützten Quelle) nutzte. Für die Sanitärversorgung wurde das kontrafaktische Szenario als „verbessert“ definiert, wenn die Mehrheit der Kontrollen über einen Abwasseranschluss zum Haus verfügte oder eine verbesserte Grubenlatrine von einem einzelnen Haushalt genutzt wurde. Wenn nicht genügend Informationen über das kontrafaktische Szenario zur Kategorisierung der grundlegenden Wasserversorgung oder Sanitärnutzung gemeldet wurden, wurden die Zahlen aus Online-Daten berechnet, die vom JMP für das entsprechende Land, Jahr und den jeweiligen Standort bereitgestellt wurden.

Für WASH-Auswirkungsbewertungen wurde ein Tool zur Risikoverzerrung entwickelt, das sich auf Cochranes Tools für RCTs [27], Cluster-RCTs [28] und nichtrandomisierte Interventionsstudien [29] stützte, sowie ein Tool zur Bewertung von Quasi-Experimenten [30]. . Es wurden sechs Bias-Domänen bewertet: Confounding, Selektionsbias, Abweichungen von beabsichtigten Interventionen, fehlende Daten, Ergebnismessungsbias und Berichtsbias. Die Studien wurden hinsichtlich der Wahrscheinlichkeit einer Verzerrung bei der Abschätzung der Auswirkungen des WASH-Zugangs auf die Sterblichkeit bei Kindern im Alter von 5 Jahren oder jünger bewertet. Dies könnte eine primäre Forschungsfrage in den Arbeiten selbst gewesen sein oder auch nicht; Daher liefern unsere Bewertungen keine Einschätzung des Risikos einer Verzerrung für die Studie insgesamt. Die Beurteilung des Verzerrungsrisikos wurde von zwei Forschern unabhängig voneinander auf der Ergebnisebene für jeden eingeschlossenen Studienarm durchgeführt, wie von Cochrane [22] und der Campbell Collaboration [31] empfohlen. Musterformulare zur Datenerhebung finden Sie im Studienprotokoll [24]. Aus den eingeschlossenen Studien extrahierte Daten sind in Tabelle C im S1-Anhang aufgeführt. Der in der Analyse verwendete Datensatz wird im S1-Datensatz bereitgestellt.

Die primären Endpunkte der Überprüfung waren Gesamtmortalität und Mortalität aufgrund von Durchfallerkrankungen. Die Ergebnisdaten wurden von zwei Forschern unabhängig voneinander aus zwei Quellen gesammelt. Die erste Quelle waren die wenigen Studien, die neben statistischen Informationen auch über die Mortalität berichteten [6–8,32,33]. Mortalitätsdaten konnten auch aus Studien gewonnen werden, in denen Verluste bei der Nachbeobachtung (Fluktuation) in Stichprobenpopulationen gemeldet wurden. Die Flussdiagramme der Teilnehmer wurden in allen Studien zu WASH-Technologien in L&MICs überprüft, um rohe Sterblichkeitsraten für Feldversuche nach Interventionsgruppe zu erhalten. Diese Studien bildeten daher die wichtigste Beweisquelle für die Gesamtmortalität. Einige Studien berichteten auch über ursachenspezifische Sterblichkeitsraten, darunter Durchfall und andere Infektionen, die von Betreuern in einer mündlichen Autopsie und/oder von Ärzten definiert oder aus Vitalregistern erhoben wurden.

Die Sterblichkeitsraten wurden über einen Standardzeitraum berechnet, da die Sterblichkeitsmessungen über längere Expositionszeiträume ansteigen. Sofern diese Daten verfügbar waren, wurden altersspezifische Sterblichkeitsraten (z. B. unter 2 Jahren) definiert [6–8,34], oder, falls nicht, wurden rohe Sterblichkeitsraten über den Datenerfassungszeitraum hinweg ermittelt. Interventionseffekte wurden als Odds Ratio (OR) der Sterblichkeitsraten und deren 95 %-Konfidenzintervalle gemessen. Wenn Studien mehrere Interventionsarme im Vergleich zu einem einzelnen Kontrollarm berichteten, teilten wir die Kontrollstichprobe unter der Annahme einer gleichen Sterblichkeitsrate für jeden Vergleich auf. Wir haben in den Studienarmen, in denen es keine Todesfälle gab, eine Kontinuitätskorrektur vorgenommen, indem wir zu allen Häufigkeiten 0,5 addierten, was zu einer Verzerrung in der Metaanalyse seltener Ereignisse führen kann [35]. Bei diesen Studien wurde im Bereich der Ergebnismessung ein „hohes Verzerrungsrisiko“ festgestellt [36–40].

Die gepoolten Gesamteffekte wurden mithilfe von Stata für die Gesamtmortalität (Überprüfungsfrage 1) und die Durchfallmortalität (Überprüfungsfrage 2) geschätzt. Wir haben die Konsistenz der gepoolten Effekte mithilfe von I-Quadrat- und Tau-Quadrat-Statistiken bewertet, um die relative und absolute Heterogenität zwischen den Studien zu messen. Wir haben in Metaanalysen und Meta-Regressionsanalysen auf Effektmoderatoren getestet, einschließlich der WASH-Interventionstechnologie, die den Studienteilnehmern zur Verfügung gestellt wurde, der Wasserversorgungs- und Sanitärbedingungen in der kontrafaktischen Gruppe, Teilnehmermerkmalen (Alter und ob sie aus einer immungeschwächten Gruppe stammen) und Studienmerkmalen ( Saison der Datenerhebung und Dauer der Nachbeobachtung). Wir berichten über Waldparzellen, die das Land und die WASH-Technologien für jede Analyse zeigen (wir berichten auch über dieselben Waldparzellen nach Studienautor in Figs AG im S1-Anhang). Um die Interpretation der Meta-Regressionskoeffizienten zu erleichtern, haben wir OR-Vorhersagewerte für die Mittelwerte, Minima und Maxima der dichotomen Variablen sowie den Mittelwert und den Interquartilbereich der kontinuierlichen Variablen berechnet. Moderatorvariablen wurden auf der Grundlage der Theorie und früherer Überprüfungen vorab festgelegt, mit Ausnahme der Moderatoranalyse anhand der Grundsterblichkeitsrate und der Negativkontrolle. Wir verwendeten Meta-Regressionsdiagramme, um die vorhergesagten Auswirkungen der Interventionen anhand der Grundsterblichkeitsrate (Überprüfungsfrage 3) zu bewerten.

Wir haben die Wahrscheinlichkeit bewertet, dass potenzielle Verzerrungen Zweifel an den Ergebnissen aufkommen lassen könnten (Überprüfungsfrage 4). Die Auswirkungen von WASH-Verbesserungen auf die Sterblichkeit dürften größtenteils durch die Blockierung der Übertragung von Infektionskrankheiten, vor allem fäko-oraler und Atemwegsinfektionen, im Kindesalter entstehen. Man geht davon aus, dass Menschen, die älter als 5 Jahre sind, eine ausreichend starke Immunität gegen diese Krankheiten entwickelt haben; Daher wird erwartet, dass die Auswirkungen von WASH-Verbesserungen auf die Sterblichkeit bei älteren Gruppen weitaus schwächer ausfallen. Daher wurde die Metaanalyse als Negativkontrolle [41,42] für diejenigen Studien geschätzt, die über Gesamtmortalität bei einer „Placebo-Population“ von Teilnehmern im Alter von über 5 Jahren berichteten. Wir haben auch die Sensitivität der gepoolten Effekte gegenüber dem Ausschluss jedes einzelnen Effekts bewertet, untersucht, ob ein Zusammenhang zwischen der Bewertung des Bias-Risikos und dem geschätzten Effekt besteht, und auf Überprüfungsebene mithilfe von Tests auf Effekte kleiner Studien (Publikationsbias) getestet Grafische Überprüfung von Funnel-Plots und Regressionstests.

Aus 13.500 deduplizierten Datensätzen wurden 684 Volltextberichte von WASH-Interventionsstudien durchsucht, von denen 35 identifiziert wurden, die Mortalitätsergebnisse berichteten, von denen 30 bei Kindern im Alter von 5 Jahren oder jünger gemessen wurden (Abb. 1). Wir konnten keine Studien einbeziehen, die die Einschlusskriterien der Überprüfung erfüllten, aber keine Teilnehmerströme meldeten (z. B. [43]). Wir fanden 24 RCTs zur Messung der Mortalität, die alle in Peer-Review-Zeitschriften veröffentlicht wurden. Bei den RCTs handelte es sich um Wasseraufbereitung und -speicherung, Abwasserentsorgung und/oder Hygienemaßnahmen, bei denen hauptsächlich Clusterdesign zum Einsatz kam, mit Clusterbildung auf Gemeindeebene. Wir fanden keine RCTs zur Bereitstellung oder Förderung der Wasserversorgung, die Schätzungen zur Sterblichkeit enthielten. Mehrere Studien verwendeten prospektive, nicht randomisierte Studiendesigns [33, 36, 44], fünf analysierten Kohortendaten [38, 45–48], eine verwendete einen Matched-Pipeline-Ansatz [49] und zwei verwendeten wiederholte Querschnittsdaten mit doppelten Differenzen [ 50,51]. Sechs der Studien wurden retrospektiv nach Durchführung der WASH-Intervention konzipiert [47–51]. Der Effekt der WASH-Intervention war für eine nicht randomisierte Studie nicht berechenbar [51]. Alle RCTs wurden auf Englisch berichtet. Von den neun eingeschlossenen nichtrandomisierten Interventionsstudien, die in Peer-Review-Zeitschriften und -Berichten veröffentlicht wurden, waren drei auf Französisch (33), Spanisch (49) oder Portugiesisch (44). Die Studien wurden ab 1985 veröffentlicht, der Großteil davon in den 2010er Jahren. Die Beweise sind repräsentativ für alle einkommensschwächeren Regionen der Welt und viele relevante Kontexte, einschließlich ländlicher, städtischer und stadtnaher informeller Siedlungen.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.g001

Wir haben in die Metaanalyse 38 WASH-Studienarme einbezogen, die die Gesamtmortalität im Kindesalter untersuchten, davon 26 aus RCTs, und 10, die die Durchfallmortalität untersuchten, davon 6 aus RCTs. Aus sechs Studien konnten wir auch sieben Schätzungen der Auswirkungen auf die Mortalität bei Erwachsenen und/oder Kindern über 5 Jahren extrahieren [32,39,47,52–54]. In fünf Studien mit sieben Studienarmen wurde die Mortalität nur für alle Altersgruppen zusammen gemeldet [39,40,55–57]. An den eingeschlossenen Studien zur Gesamtmortalität nahmen insgesamt 168.500 Personen und 2.600 Todesfälle teil. Unter Einbeziehung des natürlichen Experiments von Galiani und Kollegen [50] schätzten wir, dass es 165.000 weitere Todesfälle bei Kindern gab.

Wir haben die Interventionen nach der bereitgestellten WASH-Technologie gruppiert. Viele betrafen die direkte Bereitstellung von Hardware – Wasserversorgung, Filter, Handwaschstationen und/oder Latrinen – und Gesundheitsnachrichten. So war die in sechs Studien bereitgestellte WASH-Technologie die Wasseraufbereitung im Haushalt allein mit Chlor [6,8,37,40,54,57] oder zusammen mit sicheren Speichergeräten [56,58]. Drei Studien untersuchten die Bereitstellung von Filtern mit sicherer Lagerung [59–61] und zwei untersuchten die UV-Bestrahlung (Solardesinfektion (SODIS)) [62,63]. Weitere 11 Studien umfassten Studien zur alleinigen Bewertung der Hygieneförderung [6,8,34,36,39,40,45,58,64–66]. Bei anderen handelte es sich um Arme, in denen die Wasseraufbereitung im Haushalt mit der Förderung des Händewaschens kombiniert wurde [38,40,65] oder zusätzlich zum Händewaschen und zur Hygiene [6–8]. Eine Verbesserung der Wasserversorgung wurde allein in drei nicht randomisierten Studien festgestellt [46,48,67], eine weitere betraf verbesserte Wasserversorgung und Abwasseranschlüsse [50], drei betrafen Wasserversorgungen und Latrinen [44,47,49] und eine weitere betraf verbesserte Wasserversorgungs- und Abwasseranschlüsse [44,47,49]. der Wasserversorgung, Latrinen und der Förderung des Händewaschens [33]. In drei Studienzweigen wurde allein die Bereitstellung oder Förderung von Latrinen untersucht [8,8,52], in zehn Studien wurden jedoch die sanitären Einrichtungen neben anderen Verbesserungen der WASH-Technologie bewertet [6–8,32,33,44,47,49,50,53]. Beispielsweise bot die Total Sanitation Campaign in Indien neben CLTS, Subventionen und Sanitärmarketing auch Hygieneerziehung an [53]. In einigen Studien gab es auch Bedenken hinsichtlich der Zuverlässigkeit oder Entfernung zur Wasserversorgung [8,65], was sich möglicherweise auf die Fähigkeit der Studienteilnehmer ausgewirkt hat, eine verbesserte Hygiene zu praktizieren.

Kontrafaktische Gruppen erhielten oft den Standard-WASH-Zugang, obwohl sie gelegentlich eine andere Intervention erhielten; Beispielsweise erhielten in einer Studie alle Teilnehmer eine Hygieneschulung [56]. Bei den meisten kontrafaktischen Proben wurde festgestellt, dass sie eine verbesserte Wasserversorgung nutzten [7,34,36–38,40,44,45,48–50,53,57,58,63,64,66]. In einigen Fällen erhielten kontrafaktische Personen Leitungswasser innerhalb des Geländes [36,50], ansonsten wurde es von Haushaltsmitgliedern von außerhalb bezogen. In einer Studie zur kontinuierlichen Wasserversorgung („sicher verwaltetes Trinkwasser“) erhielten kontrafaktische Personen im Durchschnitt nur wenige Stunden pro Woche Wasser [48]. In weniger als der Hälfte der Fälle wurde die Hygiene als verbessert eingestuft [6,36,38,40,44,48–50,56,63–65]. In allen anderen Haushalten entledigte sich die Mehrheit der Haushalte offen ihrer Notdurft oder nutzte Gemeinschaftseinrichtungen oder nicht verbesserte Einrichtungen wie Gruben ohne Betonplatten. Imputationen wurden vorgenommen, wenn nicht genau klar war, welche Arten von Wasser- und Sanitärdienstleistungen die Haushalte im kontrafaktischen Szenario nutzten [33,34,37,38,44–46,49,50,52,55,58,61].

Im Allgemeinen wurde festgestellt, dass bei knapp der Hälfte der Studien (40 %) insgesamt ein „moderates Risiko einer Verzerrung“ besteht, wenn es darum geht, Änderungen der Intervention zuzuschreiben, und zwar sowohl hinsichtlich der Gesamtmortalität (Abb. 2) als auch der Mortalität aufgrund von Durchfall (Abb. 3). Bei keiner der Studien bestand ein „geringes Verzerrungsrisiko“.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.g002

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.g003

Ein Drittel der RCTs gaben an, eine angemessene Zuordnungssequenz und Verschleierung zu verwenden und ein Gleichgewicht der Kovariaten zu Beginn zu zeigen, um die Einstufung „geringes Risiko“ in Bezug auf Störfaktoren zu erfüllen. In einigen Fällen wurden im Vortest Daten zu WASH gesammelt, es wurde jedoch nicht für alle relevanten Variablen, wie z. B. Zugang zu sanitären Einrichtungen und Hygiene, eine Ausgewogenheit erzielt. Bei drei NRSI wurde ein „moderates Risiko einer Verzerrung“ bei der Verwechslung festgestellt. Dabei handelte es sich allesamt um Studien zur Verbesserung der Wasserversorgung, einschließlich der privatisierten Wasserversorgung in argentinischen Kommunen [50], einer verbesserten Wasserversorgungszuverlässigkeit in Indien [48] sowie der Leitungswasserversorgung und Latrinen in Indien [47]. In allen Fällen wurde die Teilnahme größtenteils durch die Programmplatzierung bestimmt, deren Lösung vermutlich weniger problematisch ist als die Selbstauswahl der Teilnehmer an den Programmen. In Argentinien war es die Entscheidung der lokalen Regierung, eine Politik der Zentralregierung umzusetzen, die eine Privatisierung der Wasserversorgung ermöglichte [50]. Für Leitungswasser in Indien wurden alle Haushalte einer Gemeinde von der NGO Gram Vikas gleichzeitig an die Wasserversorgung angeschlossen [47]. Für die Studie zur Untersuchung der Zuverlässigkeit der Wasserversorgung in Indien wurden alle Haushalte an die kommunale Versorgung angeschlossen [58]. Anschließend wurde die Teilnahme sorgfältig modelliert, wobei ein umfangreicher Satz von Kovariaten verwendet wurde, die zu Studienbeginn gemessen wurden und auf Faktoren basierten, von denen man annahm, dass sie die Ausrichtung des Programms beeinflussen. Jede Studie lieferte auch Nullergebnisse für eine Negativkontrolle (Placebo-Ergebnis): Mortalität aufgrund nichtinfektiöser Ursachen [50] und das Auftreten von Blutergüssen und Kratzern [47,48].

Wenn die Teilnehmer vor der Zuteilung in Cluster-RCTs rekrutiert wurden oder die Rekrutierer hinsichtlich der Zuteilung blind waren, wurde bei den Studien das Risiko einer Selektionsverzerrung als „gering“ eingestuft. Wenn die Rekrutierung im Nachhinein von Personen durchgeführt wurde, die möglicherweise über Kenntnisse über die Zuteilung verfügten, oder wenn Personen aufgrund von Fluktuation (Verluste bei der Nachbeobachtung während der Studie) später rekrutiert werden mussten, wurde die Studie als verzerrungsgefährdet eingestuft. Bei Studien wurde außerdem ein „hohes Verzerrungsrisiko“ festgestellt, wenn die Gesamtabwanderungsraten mehr als 20 % oder die unterschiedliche Abwanderungsrate mehr als 10 Prozentpunkte betrugen oder wenn keine Informationen zu den Gründen für Abbrüche nach Interventionsgruppe bereitgestellt wurden, Tests zur Kovariatenausgewogenheit oder Robustheit der Ergebnisse. Selektions- und Fluktuationsbias wurden als weniger problematisch angesehen, wenn in den Studien Volkszählungsdaten [50] oder wichtige Registrierungen [44] verwendet wurden.

Im Allgemeinen wurden Abweichungen von beabsichtigten Interventionen aufgrund von Kontamination (Kontrollen erhalten die Behandlung) oder Spillover-Effekten (Kontrollergebnisse werden durch Behandlungsergebnisse verursacht) in vielen Studien, die Cluster-Randomisierung verwendeten und über eine geografische Trennung der Gruppen berichteten, als wahrscheinlich nicht problematisch eingeschätzt. Von besonderer Relevanz für Mortalitätsschätzungen waren Studien, die schwer erkrankten Kindern ORS boten und/oder Mütter dazu ermutigten, eine Gesundheitsklinik aufzusuchen. Es wurde davon ausgegangen, dass bei der Ergebnismessung ein hohes Risiko für Verzerrungen besteht.

Was die Ergebnismessung anbelangt, wurde die Gesamtmortalität aufgrund der Bedeutung und Seltenheit des Ereignisses in der Regel als zuverlässiges Maß eingestuft, selbst wenn sie selbst mit langer Erinnerung angegeben wurde; Der längste Rückruf betrug 6 Jahre [65], der kürzeste 2 Tage [38] und in der Regel waren es 12 Monate oder weniger. Es besteht jedoch ein größerer Verdacht hinsichtlich der ursachenspezifischen Mortalität, wenn die Meldung durch eine mündliche Autopsie durch den Betreuer des Kindes erfolgt. Wenn die ursachenspezifische Mortalität gemessen wurde, wurde daher beurteilt, ob sie von einem Arzt verifiziert oder einer Vitalregistrierung entnommen wurde. In diesem Fall wurde sie als „geringes Risiko einer Verzerrung“ eingestuft. Während Beobachtungsstudien zur WASH-Bereitstellung die Todesursache durch Rücksprache mit einem Kliniker bestätigt haben [5], verwendeten keine RCTs und nur zwei NRSI wichtige Registrierungsdaten [44,50]. Eine Studie [44] wurde als „geringes Risiko“ einer Verzerrung der Ergebnisberichterstattung hinsichtlich der Durchfallsterblichkeit eingestuft, während eine andere als „hohes Verzerrungsrisiko“ eingestuft wurde, da die Studie keine ursachenspezifische Mortalität auf Durchfall zurückführte, indem sie infektiöse und parasitäre Faktoren verwendete stattdessen die Krankheitssterblichkeit [50]. In allen anderen Studien wurde die Todesursache durch mündliche Obduktion ermittelt.

Fast alle Studien waren vorregistriert, vier berichteten über die Veröffentlichung eines Protokolls mit Voranalyseplan [6–8,60] und drei verblindete Datenanalysten [6–8]. Darüber hinaus wurde bei einem NRSI ein „geringes Verzerrungsrisiko“ bei der Berichterstattung festgestellt, da es einen Basisbericht mit Voranalyseplan veröffentlichte [68].

Wir führten eine Metaanalyse über alle Interventionsarme hinweg durch und berichteten über die Gesamtmortalität bei Kindern unter 5 Jahren (Abb. 4). WASH-Interventionen reduzierten typischerweise die Wahrscheinlichkeit einer Gesamtmortalität im Kindesalter insgesamt um 17 % (OR = 0,83, 95 %-KI = 0,74, 0,92, 38 Schätzungen). Es gab einen geringen Grad an geschätzter relativer Heterogenität (I-Quadrat = 16 %) und absoluter Heterogenität (Tau-Quadrat = 0,01).

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.g004

Für die geschichteten Metaanalysen nach WASH-Technologie wurden Versuchsarme metaanalysiert, die „jedes WASH“ einbeziehen – d. Wir fanden eine 34-prozentige Verringerung der Sterblichkeitswahrscheinlichkeit bei Eingriffen in die Wasserversorgung (OR = 0,66, 95 %-KI = 0,50, 0,88; I-Quadrat = 66 %; 7 Schätzungen) (Abb. 5). Vier davon waren Studien, bei denen das Risiko einer Verzerrung hoch war [33,44,49,67], während drei ein „moderates Risiko einer Verzerrung“ aufwiesen [47,48,50]. Für die sanitären Einrichtungen haben wir eine Reduzierung der Sterblichkeit insgesamt um 13 % geschätzt (OR = 0,87, 95 %-KI = 0,75, 1,00; I-Quadrat = 33 %; 13 Schätzungen). Vier der Studien wurden als „hohes Verzerrungsrisiko“ eingestuft [33,44,49,52] und sieben als „moderates Verzerrungsrisiko“. Wir haben getestet, ob eine Verbesserung der Sanitärversorgung einen Schwellenwerteffekt hat – das heißt, ob ein bestimmter Anteil der Haushalte in einer Gemeinde abgedeckt sein muss, bevor die Vorteile der Sanitärversorgung genutzt werden können [69]. Wenn sanitäre Interventionen auf die gesamte Gemeinschaft und nicht auf einzelne Haushalte abzielten oder wenn Haushalte für sanitäre Verbesserungen in Situationen vorgesehen waren, in denen der Großteil der Gemeinschaft bereits verbesserte sanitäre Einrichtungen nutzte, gab es größere Auswirkungen auf die Sterblichkeit bei den an der Studie teilnehmenden Kindern (Abb. 6). Es gab eine geschätzte Verringerung der Sterblichkeitswahrscheinlichkeit um 21 %, wenn die sanitären Einrichtungen gemeinschaftsweit verbessert wurden (OR = 0,79, 95 %-KI = 0,66, 0,95; I-Quadrat = 43 %; 8 Schätzungen), aber keine Auswirkung der sanitären Einrichtungen Es wurde bestimmten Haushalten zur Verfügung gestellt, in denen die Mehrheit der Gemeindemitglieder nicht bereits verbesserte sanitäre Einrichtungen nutzte (OR = 1,07, 95 %-KI = 0,83, 1,36; I-Quadrat = 0 %; 4 Schätzungen).

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.g005

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.g006

Der Gesamteffekt der Hygieneförderung war statistisch nicht signifikant (OR = 0,85, 95 %-KI = 0,69, 1,04; I-Quadrat = 33 %; 17 Schätzungen). Fünf der Studien wurden als „hohes Verzerrungsrisiko“ eingestuft [33,36,45,65,66] und sieben als „moderates Verzerrungsrisiko“. Weitere Analysen wurden durchgeführt, um die Hypothese zu testen, dass die Hygieneförderung effektiver wäre, wenn sie unter Bedingungen einer verbesserten Wasserversorgung durchgeführt würde, oder, falls nicht, wenn die Wasserversorgung neben der Hygiene eine Interventionskomponente darstellte und es keine Bedenken hinsichtlich der Zuverlässigkeit oder Entfernung gab an die Wasserversorgung. Die Ergebnisse legten nahe, dass dies tatsächlich der Fall war: Es gab keinen geschätzten Effekt der Hygiene unter Umständen, in denen die Wasserversorgung nicht bereits verbessert war (OR = 1,02, 95 %-KI = 0,84, 1,23; I-Quadrat = 0 %; 6 Schätzungen). Im Gegensatz dazu verringerte sich die Sterblichkeitswahrscheinlichkeit um 29 %, wenn Hygiene unter Umständen gewährleistet wurde, in denen auch die Wasserversorgung verbessert wurde oder zuvor verbessert wurde (OR = 0,71, 95 %-KI = 0,56, 0,90; I-Quadrat). = 18 %; 11 Schätzungen) (Abb. 7).

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.g007

Es gab keine signifikanten Auswirkungen auf die Sterblichkeit der Wasseraufbereitung und -speicherung im Haushalt insgesamt (OR = 0,93, 95 % KI = 0,75, 1,14; I-Quadrat = 0 %; 15 Schätzungen) oder für einzelne Wasseraufbereitungstechnologien einschließlich Chlorierung (OR = 0,90). , 95 %-KI = 0,72, 1,12; I-Quadrat = 2 %; 10 Schätzungen), Filtration (OR = 0,94, 95 %-KI = 0,39, 2,28; I-Quadrat = 28 %; 3 Schätzungen) oder SODIS (OR = 0,77, 95 %-KI = 0,20, 2,92; I-Quadrat = 0 %; 2 Schätzungen) (Abb. 8). Fünf der Studien wurden als „hohes Verzerrungsrisiko“ eingestuft [59,61–63,65] und sieben als „moderates Verzerrungsrisiko“.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.g008

Eine Metaanalyse der bereitgestellten „Haupt-WASH“-Technologie deutete auf eine Verringerung der Sterbewahrscheinlichkeit im Kindesalter hin, die in der gleichen Größenordnung lag, jedoch für keine einzelne bereitgestellte Technologie statistisch signifikant war. Es gab jedoch eine signifikante Reduzierung der Sterblichkeit um 16 %, wenn mehrere WASH-Technologien gefördert oder bereitgestellt wurden (OR = 0,84, 95 %-KI = 0,71, 0,99, I-Quadrat = 41 %, 11 Schätzungen). Fünf der sieben Studien mit den größten Auswirkungen mehrerer WASH-Technologien beinhalteten eine Verbesserung der Wasserversorgung [33,44,47,49,50], in der Regel Leitungswasser zum Haushalt oder Hof.

Wir haben Meta-Regressionen geschätzt, um weiter zu untersuchen, ob die Variation der Effekte durch den Eingriff in die WASH-Technologie und die anderen kontextuellen Faktoren, die wir aus der Theorie identifiziert hatten, Unterschiede zwischen den Studien erklären könnten (Tabelle 1). Die Regression bündelte Daten von Studienteilnehmern jeden Alters und berücksichtigte die 14 zusätzlichen Schätzungen, die bei allen Bevölkerungsgruppen oder Erwachsenen und Kindern über 5 Jahren gemessen wurden. Die Reduzierung der Sterblichkeit war deutlich größer, wenn Interventionen unter Umständen durchgeführt wurden, bei denen es sich bei den Teilnehmern um Kinder unter 5 Jahren handelte oder die Datenerfassung war auf die Sommerregenzeit beschränkt. Wenn die Studie Daten über einen kürzeren Nachbeobachtungszeitraum sammelte, war der Effekt auf die Mortalität ebenfalls deutlich größer. Die Auswirkungen auf die Sterblichkeit waren deutlich größer, als Verbesserungen der Wasserversorgung vorgenommen wurden. Die Erklärungskraft der Regression war hoch (R-Quadrat = 76 %) und es gab nur eine sehr geringe verbleibende Heterogenität (I-Quadrat = 0 %; Tau-Quadrat < 0,01). Die Ergebnisse lassen auf einen prognostizierten Wert einer Reduzierung der Sterblichkeitswahrscheinlichkeit um 12 % bei den Datenmittelwerten schließen, die Studienteilnehmer jeden Alters umfassen (OR = 0,88) (Tabelle 1, Panel 3). Der maximale Wert einer Reduzierung der Sterblichkeitswahrscheinlichkeit um 74 % (OR = 0,26) gilt für Kinder im Alter von 5 Jahren oder jünger aus immungeschwächten Gruppen, die alle WASH-Interventionen erhalten würden, wobei die Messung im Vergleich zu Vergleichspersonen erfolgt, die in sehr armen Gemeinden mit nicht verbesserten sanitären Einrichtungen leben Sommerregenzeit bei 6-monatigem Interventions-Follow-up.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.t001

Die Metaanalyse der Durchfallsterblichkeit im Kindesalter ergab, dass die Bereitstellung und Förderung von WASH zu einer signifikanten Verringerung der Wahrscheinlichkeit, an Durchfall zu sterben, um 45 % führte (OR = 0,55, 95 %-KI = 0,35, 0,84; 10 Schätzungen) (Abb. 9). . Sechs der Studien wurden als „hohes Verzerrungsrisiko“ eingestuft [33,38,44,46,50,65] und drei als „moderates Risiko“ [32,60,64]. Der relativ hohe Grad an absoluter und relativer Heterogenität der Ergebnisse (I-Quadrat = 43 %, Tau-Quadrat = 0,15) legte nahe, dass eine zusätzliche Analyse von Faktoren erforderlich war, die die Variation zwischen den Studienkontexten erklären könnten.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.g009

Einer dieser Faktoren ist der Grad der Bewegung auf den WASH-Leitern. Wir haben diese Hypothese in einer Moderatoranalyse anhand der Art der in der kontrafaktischen Gruppe verwendeten Wasserversorgungs- und Sanitäranlagen getestet. Als die WASH-Interventionen durchgeführt wurden, als kontrafaktische Maßnahmen keine oder nicht verbesserte Sanitär- und Wasserversorgung nutzten und daher einem sehr hohen Risiko einer Umweltkontamination durch Krankheitserreger ausgesetzt waren, kam es zu einer geschätzten Reduzierung der Durchfallsterblichkeit im Kindesalter um 69 % (OR = 0,31, 95). % CI = 0,16, 0,60, I-Quadrat = 17 %, 4 Schätzungen). Aber bei Interventionen, die unter Umständen durchgeführt wurden, in denen die meisten Menschen bereits Zugang zu verbesserten sanitären Einrichtungen hatten, verringerte sich die Sterblichkeitswahrscheinlichkeit nur um 22 % (OR = 0,78, 95 %-KI = 0,62, 0,98, I-Quadrat = 0 %, 6 Schätzungen). (Abb. 9). Die Auswirkungen von WASH-Interventionen auf die Durchfallsterblichkeit bei Kindern waren signifikant größer (p < 0,01), wenn kontrafaktische Gruppen keinen Zugang zu verbesserter Wasserversorgung und Sanitärversorgung hatten – und die meisten Menschen daher nicht verbesserte oder gar keine Einrichtungen nutzten und ihre Notdurft offen verrichteten – als wenn die meisten Menschen in kontrafaktischen Gruppen nutzten verbesserte Einrichtungen.

Die größten Auswirkungen auf die Durchfallsterblichkeit ergaben sich aus Studien zu mehreren WASH-Technologien: Zwei enthielten eine Komponente, die darauf abzielte, allen Haushalten in Interventionsgemeinschaften Latrinen zur Verfügung zu stellen [32,33], und zwei beinhalteten Verbesserungen der Wasserversorgung [33] oder Hygieneförderung bei der Wasserversorgung wurden bereits verbessert [38]. In Bezug auf die beiden Studien zur Latrinenbereitstellung oder -förderung für ganze Gemeinden wurden beide parallel zur Hygieneförderung bereitgestellt, aber nur in Côte d'Ivoire wurde auch die Wasserversorgung verbessert [33]. Im Fall von Mali [32] wurde im Rahmen von CLTS Hygieneförderung angeboten, als die Wasserversorgung begrenzt war. Eine weitere Längsschnitt-Follow-up-Studie einer RCT zur Verbesserung der Hygiene, die als „hohes Verzerrungsrisiko“ eingestuft wurde, wurde in Gemeinden durchgeführt, in denen einige Haushalte nur zwei Stunden pro Woche Zugang zu fließendem Wasser hatten [65], was darauf hindeutet, dass dies bei diesen Haushalten der Fall war begrenzte Möglichkeiten zur Einhaltung verbesserter Hygienepraktiken.

Nur wenige Studien zur häuslichen Wasseraufbereitung unter Endemiebedingungen haben über Durchfallsterblichkeitsergebnisse berichtet. Von den Studien, die die Wasseraufbereitung im Haushalt untersuchten, befasste sich nur eine mit einem Ansatz, der nachweislich die Durchfallmorbidität reduziert; Bei der Studie ging es um die Filtration [60] und es wurden große, aber statistisch unbedeutende Auswirkungen bei Kindern aus immungeschwächten Bevölkerungsgruppen (HIV-positive Mütter) festgestellt. Bei der anderen handelte es sich um eine Studie zur Chlorversorgung neben sicherer Lagerung und Hygieneschulung [38]. Die Meta-Regressionsanalyse deutete darauf hin, dass Interventionen zur Bereitstellung einer gemeinschaftsweiten Sanitärversorgung und Hygieneförderung in Situationen, in denen die Wasserversorgung verbessert wurde, mit deutlich größeren Auswirkungen auf die Durchfallsterblichkeit verbunden waren (Tabelle D im S1-Anhang).

Wir haben einen theoretischen Zusammenhang zwischen den kontextuellen Ausgangswerten und der Programmeffektivität getestet – das heißt, man könnte von einer niedrigeren Basis höhere Renditen erwarten –, indem wir die Beziehungen zwischen der in der kontrafaktischen Gruppe gemessenen Grundsterblichkeitsrate und den Log-Odds-Verhältnissen für alle grafisch dargestellt haben -Ursache (Abb. 10) und Durchfallsterblichkeit (Abb. 11). Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass WASH-Interventionen bei höheren Ausgangssterblichkeitsraten tendenziell größere Auswirkungen auf die Sterblichkeit hatten. Wenn beispielsweise die rohe Sterblichkeitsrate 75 pro 1.000 lebende Kinder betrug, wie es in vielen afrikanischen Ländern und Gemeinden in Südasien der Fall ist, betrug die geschätzte Verringerung der Wahrscheinlichkeit der Gesamtmortalität im Kindesalter 33 % (OR = 0,67, 95 %). CI = 0,47, 0,86). Bei gleicher Ausgangsmortalitätsrate verringerte sich die Wahrscheinlichkeit einer Durchfallmortalität um 61 % (OR = 0,39; 95 %-KI = 0,20, 0,67).

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.g010

Hinweis: Angepasste Werte stammen aus einer mit inverser Varianz gewichteten Regression.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.g011

In diesem Abschnitt präsentieren wir Ergebnisse einer Negativkontrolle (Placebo-Population), die Analyse kleiner Studieneffekte und die Ergebnisse von Sensitivitätsanalysen. Die Verwendung von Metaanalysen zur angemessenen Aussagekraft von Studien mit kleinen Effektgrößen führt nicht zwangsläufig zu statistisch signifikanten Effekten, wenn kein zugrunde liegender Kausalzusammenhang besteht [70]. Die Metaanalyse von Studien, die über die Gesamtmortalität berichteten, deutete nicht darauf hin, dass WASH-Interventionen die Mortalität beeinflussten, wenn die Teilnehmer auf Erwachsene und Kinder über 5 Jahre beschränkt waren (OR = 1,05, 95 %-KI = 0,93, 1,19, I-Quadrat = 0 %, 7). Schätzungen) (Abb. 12). Die Studie mit dem größten Einfluss auf die Mortalität betraf Gesundheitsnachrichten bei 10-jährigen Schulkindern [39]. Mehrere der Studien betrafen die Chlorierung [54,56,57]. Wir können mit Auswirkungen auf die Müttersterblichkeit aufgrund von Sepsis rechnen, die durch verbessertes WASH – insbesondere an Geburtsorten wie Gesundheitseinrichtungen – gelindert werden soll [71]. Keine der Interventionen führte zu einer Verbesserung des WASH-Gehalts in einer Gesundheitseinrichtung.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.g012

Da die Mortalitätsdaten größtenteils anhand von Flussdiagrammen der Teilnehmer gesammelt wurden, ist die Tatsache, dass Mortalitätsschätzungen überhaupt verfügbar sind, ein Hinweis auf die guten Standards der Berichterstattung in den in diese Überprüfung einbezogenen Studien. Dieser vermutete Publikationsbias war wahrscheinlich begrenzt, am deutlichsten für prospektive Studien zu WASH-Interventionen, wie aus der Analyse kleiner Studieneffekte hervorgeht (Abb. H und I im S1-Anhang). Wir haben die Sensitivität der Ergebnisse gegenüber dem Ausschluss bestimmter Studien getestet. Beispielsweise könnte die Schätzung des gepoolten Effekts durch Studien mit großen Stichproben [50] oder Studien beeinflusst werden, die mit extrem armen oder gefährdeten Gruppen durchgeführt wurden [32,60]. Die Gesamtergebnisse und die Ergebnisse für bestimmte WASH-Technologien oder -Umstände wurden durch den Ausschluss dieser oder anderer Einzelstudien nicht wesentlich beeinflusst. Wir haben auch untersucht, ob ein Zusammenhang zwischen der Risikobewertung und der geschätzten Auswirkung auf die Mortalität besteht. Die mit „hohem Verzerrungsrisiko“ bewerteten Effekte umfassten Studien, die Kinder unter 5 Jahren nicht von anderen Bevölkerungsgruppen unterschieden [40,57]. Die Metaanalyse von NRSI bei „hohem Verzerrungsrisiko“ ergab eine stärkere Verringerung der Gesamtmortalitätswahrscheinlichkeit als andere Studien (OR = 0,58, 95 %-KI = 0,48, 0,70; I-Quadrat = 0 %; 8 Schätzungen). (Abb. J im S1-Anhang). Im Gegensatz dazu fanden wir keine signifikante Veränderung der Sterbewahrscheinlichkeit für RCTs, die ein „hohes Verzerrungsrisiko“ bei der Messung der Auswirkung auf die Mortalität bei Kindern unter 5 Jahren aufwiesen (OR = 1,41; 95 %-KI = 0,99, 2,01; I- im Quadrat = 0 %; 15 Schätzungen) (Abb. K im S1-Anhang).

Diese systematische Überprüfung und Metaanalyse schätzte die Auswirkungen von WASH-Interventionen auf die Kindersterblichkeit durch die Zusammenführung von Daten zur Gesamt- und Durchfallmortalität, die hauptsächlich aus gemeldeten Teilnehmerströmen in mehreren Studien gesammelt wurden. Der Ansatz trug dazu bei, zwei kritische Probleme in der Primärstudienforschung zu überwinden. Erstens ist es schwierig, prospektive Folgenabschätzungen wie RCTs zu entwerfen, um genaue Auswirkungen auf die Sterblichkeit abzuschätzen. Und zweitens geht man davon aus, dass die Mortalität mit weniger Verzerrungen gemeldet wird als andere, besser zugängliche Ergebnismaße wie Morbidität. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass WASH-Interventionen unter endemischen Bedingungen zu einer starken und statistisch signifikanten Verringerung der Sterblichkeitswahrscheinlichkeit im Kindesalter führen. Was die Sterblichkeit aus jeglicher Ursache anbelangt, schätzen wir, dass etwa jeder fünfte Todesfall durch WASH-Interventionen verhindert werden kann. Für schwere Durchfallerkrankungen schätzten wir eine Verringerung der Sterblichkeitswahrscheinlichkeit um fast die Hälfte. Diese Durchschnittswerte verbargen jedoch eine erhebliche Heterogenität der Wirkungen. Weitere Analysen ergaben, dass die Verringerung der Gesamtmortalität dort am konsistentesten war, wo die Interventionen zu einer verbesserten Wasserversorgung führten.

Da sich viele der Studien, die Wasserverbesserungen untersuchten, auf Leitungswasser für den Haushalt oder den Garten bezogen, deutete die Analyse auf einen Mechanismus hin, durch den Wasser die Sterblichkeit beeinflusst: indem es häusliche Hygienepraktiken in Bezug auf Händewaschen, Essenszubereitung und Sauberkeit ermöglicht. Wo Hygiene gefördert wurde, ergab die Analyse, dass sie nur dann wirksam war, wenn wahrscheinlich ausreichend Wasser zur Verfügung stand. Mit anderen Worten: Wenn Menschen mehr Wasser zum Waschen haben, können sie sich richtig waschen, was die Überlebenschancen ihrer Kinder deutlich verbessert. In einzelnen Hygienestudien zeigten sich auch Auswirkungen im Zusammenhang mit dem Zugang zur Wasserversorgung. In der Elfenbeinküste beispielsweise [33] wurden neben Dorfwasserpumpen Hygieneschulungen durchgeführt, die einer Gemeinde mit 400 Einwohnern 76 Kubikmeter Wasser pro Tag lieferten, was 190 Litern pro Kopf und Tag entspricht. Die Studie mit dem geringsten Effekt auf die Durchfallsterblichkeit wurde in Gemeinden durchgeführt, in denen einige Haushalte nur 2 Stunden pro Woche Zugang zu fließendem Wasser hatten [65].

Die Förderung von Latrinen in ganzen Gemeinden war am konsequentesten mit der Verringerung der Durchfallsterblichkeit im Kindesalter verbunden, obwohl wir die geringe Anzahl verfügbarer Interventionseffekte feststellen (n = 2). Wenn also sanitäre Einrichtungen verfügbar sind und von der Mehrheit der Menschen in einer Gemeinde genutzt werden, verringert sich der Kontakt von Kindern mit Fäkalien im öffentlichen Raum, wodurch die Übertragung von Infektionen und die Sterblichkeit verringert werden. Im Gegensatz dazu war die Auswirkung der häuslichen Wasseraufbereitung auf die Gesamt- oder Durchfallmortalität nicht signifikant. Nur wenige Studien haben die Auswirkungen der Wasseraufbereitung und -speicherung auf die Durchfallsterblichkeit abgeschätzt, und nur eine verwendete eine Methode (Filtration), die als wirksam bei der Beseitigung häufiger Ursachen von Darminfektionen in einkommensschwachen Gegenden gilt [60]. In den meisten Studien zur häuslichen Wasseraufbereitung wurde die Chlorierung untersucht, die bei der Beseitigung häufiger Durchfallerreger in einkommensschwachen Gegenden wie Kryptosporidium als nicht wirksam angesehen wird [72].

Die Analyse ergab, dass WASH-Interventionen am effektivsten waren, wenn sie unter Umständen mit hohem Umweltrisiko durchgeführt wurden, wo die meisten Haushalte ihre Notdurft offen verrichteten oder nicht verbesserte Wasserversorgungs- und Sanitäranlagen nutzten und die Grundsterblichkeitsrate folglich höher war. WASH-Eingriffe waren auch in der Sommerregenzeit wirksamer. Es wurde gezeigt, dass die Durchfallsterblichkeit in Südasien und Afrika südlich der Sahara weitgehend mit einer E.-coli-Infektion bei Säuglingen und einer Kryptosporidieninfektion bei Kindern in Zusammenhang steht [73], wobei davon ausgegangen wird, dass beide Erkrankungen unter wärmeren Bedingungen häufiger auftreten. Kürzere Studien, die normalerweise in der Hauptdurchfallsaison durchgeführt werden, wenn die Intervention am wirksamsten ist, hatten tendenziell auch deutlich größere Auswirkungen auf die Gesamtmortalität. Da die Jahreszeit der Datenerhebung in der Meta-Regressionsanalyse berücksichtigt wurde, deutet dies darauf hin, dass es möglicherweise andere Gründe dafür gibt, dass Studien mit längeren Follow-ups geringere Auswirkungen haben, wie z. B. Probleme bei der Aufrechterhaltung der WASH-Technologie und/oder eine verringerte Einhaltung im Laufe der Zeit.

Eine Meta-Regressionsanalyse ergab, dass etwa drei Viertel der Todesfälle im Kindesalter vermieden werden können, wenn WASH-Interventionen für immungeschwächte Gruppen bereitgestellt werden, die in sehr armen Gemeinden leben, die ansonsten über nicht verbesserte sanitäre Einrichtungen verfügen, und zwar während der Hochsaison der Durchfallerkrankung. Wir fanden keine Hinweise auf eine Publikationsverzerrung aufgrund von Effekten kleiner Studien in Studien zu WASH-Interventionen, vermutlich weil Mortalität in diesen Studien nicht als Ergebnis definiert wurde.

Diese Ergebnisse stützen Vorhersagen aus der Theorie. Wie wir herausgefunden haben, würde man einen stärkeren Zusammenhang zwischen verbessertem WASH-Zugang und Durchfallsterblichkeit als der Gesamtmortalität erwarten. Unzureichendes WASH kann bei kleinen Kindern auf andere Weise zum Tod führen, beispielsweise durch Atemwegsinfektionen und Unterernährung. Es wird jedoch angenommen, dass Durchfall am engsten mit den WASH-Annehmlichkeiten zusammenhängt; Im Gegensatz dazu werden Atemwegserkrankungen und Ernährung auch von der Qualität der Raumluft und der Nährstoffaufnahme beeinflusst [4]. Die Ergebnisse stimmen daher mit den Hauptursachen für die Sterblichkeit im Kindesalter überein: Häusliche Hygiene ist der gemeinsame Faktor, der die Übertragung von fäko-oralen und respiratorischen Infektionen blockieren kann [74]; Durch gemeinschaftsweite Hygiene wird die Übertragung von Durchfall durch offene Defäkation im öffentlichen und häuslichen Bereich unterbunden [75]. Diese Auswirkungen wären tendenziell größer als bei einem kontrafaktischen Szenario, bei dem die bestehende Wasserversorgung und Abwasserentsorgung nicht verfügbar oder nicht verbessert ist, so dass Gemeindemitglieder nicht in der Lage sind, Händewaschen zu praktizieren und offen ihre Notdurft verrichten oder Einrichtungen nutzen, die entweder von zwei oder mehreren Haushalten gemeinsam genutzt werden oder solche, die die Ausscheidungen nicht ausreichend von der Umwelt trennen.

Daher stehen die deutlich größeren Auswirkungen von WASH-Interventionen in Kontexten, in denen die Umweltverschmutzung und die Grundsterblichkeit hoch sind, im Einklang mit dem Konzept der WASH-Leitern: Wo die WASH-Verbesserung von einer niedrigeren Basis ausgeht oder den Zugang zu WASH insgesamt verbessert, würde man größere Auswirkungen erwarten Gesundheit. Die Ergebnisse der Überprüfung, dass es bei Studienteilnehmern über 5 Jahren keine Auswirkungen auf die Gesamtmortalität gibt, stehen auch im Einklang mit der Reifung des Immunsystems mit zunehmendem Alter, was dazu führt, dass ältere Kinder und Erwachsene weniger anfällig für die Sterblichkeit durch Infektionskrankheiten sind als unter 5 Jahren [76]. Dies steht im Gegensatz zu Untersuchungen, die signifikante Auswirkungen auf die Durchfallmorbidität auch bei Personen über 5 Jahren festgestellt haben [77]. Das F-Diagramm umfasst sechs Zwischenübertragungsvektoren (Flüssigkeiten, Felder, Fliegen, Finger, Nahrung und Fomiten), von denen nur der Flüssigkeitsweg durch die Wasserqualität angesprochen wird [78]. Wir haben zwar keine signifikanten Auswirkungen auf die Gesamtmortalität oder die Durchfallmortalität von Wasseraufbereitungsmaßnahmen festgestellt, die sich auf die Wasserqualität auswirken, wenn für die Zubereitung von Lebensmitteln hochwertiges Trinkwasser verwendet wird, sie könnten jedoch dazu beitragen, die Übertragung von durch Lebensmittel übertragenen Krankheiten zu reduzieren, insbesondere wichtig für die Entwöhnung von Kindern [79].

Nicht-randomisierte Studien mit „hohem Verzerrungsrisiko“ können, wie wir hier festgestellt haben, überhöhte Effekte hervorrufen, da P-Hacking dazu tendieren würde, die Effektgrößen zu erhöhen. Wir haben jedoch den gegenteiligen Effekt für RCTs geschätzt – dass ein „hohes Verzerrungsrisiko“ mit geringeren Auswirkungen auf die Mortalität verbunden ist – ein Befund, der mit der Verzerrung der Standortauswahl übereinstimmt [80,81]. Mit anderen Worten handelt es sich bei Studien, die sorgfältiger durchgeführt und berichtet werden, um Interventionen, die tendenziell auch entsprechend dem lokalen Kontext konzipiert und umgesetzt werden und daher eingehalten werden und daher wirksamer sind. Ein Beispiel hierfür ist die Förderung des Händewaschens (z. B. Bildung, soziales Marketing und Bereitstellung von Seife) in Kontexten, in denen die den Haushalten zur Verfügung stehende Wassermenge ausreicht, um häusliche Sauberkeit zu praktizieren; oder, wenn man davon ausgeht, dass dies nicht der Fall ist, werden auch Verbesserungen beim Zugang oder der Zuverlässigkeit der Wasserversorgung vorgenommen.

Die hier vorgelegten Beweise, dass Wasserversorgung und gemeinschaftsweite Sanitärversorgung das Leben von Kindern in L&MICs retten, stimmen mit den Ergebnissen einer frühen Untersuchung überein [82], unterscheiden sich jedoch in mancher Hinsicht deutlich von späteren. Diese haben tendenziell keine signifikanten Auswirkungen auf die Durchfallmorbidität von Interventionen festgestellt, die darauf abzielen, den Zugang zu Wasser in großen Mengen für den Hausgebrauch zu verbessern. Die jüngste Untersuchung der WHO legt nahe, dass sauberes Trinkwasser, das am Ort der Nutzung bereitgestellt wird, am konsequentesten durch Filterung, die gemeldeten Durchfallerkrankungen um etwa die Hälfte reduziert [11]. Untersuchungen zur Morbidität haben ergeben, dass die Wasseraufbereitung im Haushalt effektiver zu sein scheint, wenn auch ein Schutzbehälter bereitgestellt wird [83], wie dies beispielsweise bei Haushaltsfiltergeräten der Fall sein kann, wenn der Zugang zum Trinkwasser über einen Strohhalm oder Wasserhahn erfolgt. Untersuchungen haben auch geringere oder gar keine Auswirkungen für Technologien zur Wasseraufbereitung im Haushalt wie Chlorierung festgestellt, wenn Studien doppelt verblindet wurden [13,23,83] oder wenn Methoden zur Korrektur fehlender Verblindung verwendet wurden [84,85]. Es wurde festgestellt, dass Händehygienemaßnahmen unterschiedliche Auswirkungen auf Durchfallerkrankungen haben [74,86,87], und es wird derzeit eine Übersichtsarbeit veröffentlicht, um die Erkenntnisse zu Atemwegsinfektionen zu aktualisieren [88]. Der Unterschied zwischen unseren Ergebnissen zur Mortalität und den Übersichten zur Morbidität könnte auf den Kontext zurückzuführen sein, in dem die Studien durchgeführt wurden, und insbesondere auf die Verfügbarkeit von Behandlungen. Viele der in dieser Übersicht enthaltenen Arbeiten und Kontexte sind jedoch auch in den Übersichtsarbeiten zur Morbidität vertreten.

Einige andere veröffentlichte Übersichten liefern Schätzungen zur Reduzierung der Sterblichkeit aufgrund von Faktoren im Zusammenhang mit der Bereitstellung von WASH. Morris und Kollegen [89] überprüften Belege zur ursachenspezifischen Mortalität bei unter 5-Jährigen und schätzten, dass 22 % der Todesfälle auf Durchfall und 20 % auf Lungenentzündung zurückzuführen waren. Benova und Kollegen [90] schätzten signifikante Verringerungen der Müttersterblichkeit, die offenbar am engsten mit dem Zugang zur Wasserversorgung zusammenhängen (OR = 0,42, 95 %-KI = 0,29, 0,83, I-Quadrat = 0 %, 2 Schätzungen).

Die Berichterstattung über den Tod von Kindern durch Interviews mit Müttern ist anfällig für einige Vorurteile und Auslassungen, die in der Literatur untersucht und dokumentiert wurden [91,92]. Bei der Meldung von Todesfällen, die 10 bis 15 Jahre vor der Durchführung einer Erhebung eintreten, kommt es relativ häufig zu Auslassungen, es gibt jedoch keine Hinweise darauf, dass Todesfälle in jüngeren Zeiträumen nicht ausreichend gemeldet werden. Was Vorurteile betrifft, gibt es keine Hinweise darauf, dass Mütter aus verschiedenen Ländern dazu neigen, Todesfälle kurz nach der Geburt oder Todesfälle von Mädchen zu niedrig anzugeben. Angesichts des relativ kürzeren Erinnerungszeitraums, der in den in unserem Review betrachteten Studien verwendet wurde, halten wir eine unzureichende Meldung von Todesfällen für unwahrscheinlich. Es ist auch nicht offensichtlich, warum die Untermeldung von Todesfällen zwischen behandelten und unbehandelten Gruppen unterschiedlich sein sollte.

Angesichts der Qualität der hier gesammelten Daten wird daher nicht davon ausgegangen, dass die gemeldete Sterblichkeit per se ein voreingenommenes Maß darstellt. Daten zur Gesamtmortalität können auch mit entsprechenden Daten aus anderen Quellen trianguliert werden, beispielsweise aus der Vitalregistrierung, und sogar mit den möglichen Auswirkungen anderer Krankheiten, beispielsweise Atemwegsinfektionen [93]. Ursachenspezifische Sterberaten gelten als weniger zuverlässig [16], da sie von einem mündlichen Autopsiegespräch mit der Hinterbliebenenfamilie des Patienten abhängen, die möglicherweise zu verstört ist, um einen unvoreingenommenen, geschweige denn einen zusammenhängenden Bericht über die letzten Tage des Patienten zu geben . Aber ebenso wie die Gesamtmortalität kann die verbale Autopsie mit einem Arzt abgestimmt oder von ihm durchgeführt werden, was wir in die Beurteilung des Risikos einer Verzerrung einbezogen haben. Bei GBD-Berechnungen werden auch Schätzungen der Vitalregistrierung und der mündlichen Autopsie verwendet.

Eine möglicherweise schwerwiegendere Ursache für Voreingenommenheit ist die unterschiedliche Fluktuation. Bei den Umfrageinterviews werden keine Todesfälle von Müttern gemeldet, die ausgewandert sind oder verstorben sind. In dem Maße, in dem WASH-Interventionen Migration und Erwachsenensterblichkeitsraten beeinflussen, könnten die Kindersterblichkeitsraten in den Interventionsgebieten nach unten tendieren. Mit anderen Worten: Eine potenzielle Quelle von Verzerrungen, die sich auf die in dieser Studie verwendeten rohen Sterberatenberechnungen auswirken, besteht darin, dass sie rechtszensiert sind, d und jüngere Kinder haben kürzere Zeiträume absolviert als ältere Kinder; Die Daten zur Prä- und Neugeborenensterblichkeit können auch durch mütterliche Todesfälle während der Schwangerschaft oder der Wehen zensiert werden. Dies führt zu einer Abwärtsverzerrung bei der Schätzung der Mortalität in jedem einzelnen Studienarm, obwohl die Verzerrung in randomisierten Studien mit gleichzeitiger Datenerfassung über alle Studienarme hinweg möglicherweise weniger problematisch ist. Eine letzte Quelle für Verzerrungen bei Mortalitätsschätzungen besteht darin, dass schwerkranken Kindern ORS verabreicht wurde oder sie dazu ermutigt wurden, eine Klinik aufzusuchen [37,40,56–58,60,64]. Aus all diesen Gründen sollten die Ergebnisse daher so interpretiert werden, dass sie untere Schätzungen der Auswirkungen von WASH auf die Mortalität im Kindesalter liefern.

Die Evidenzsynthese kombinierte eine Vielzahl von WASH-Technologien, Werbemaßnahmen und Kontrafakten. Die geschichtete Metaanalyse und die Meta-Regressionen umfassten Informationen über die WASH-Technologien und kontrafaktische Szenarien. Allerdings ist die Inkonsistenz zwischen den Interventionen eine wichtige potenzielle Einschränkung von Metaanalysen allgemeiner WASH-Verbesserungen. Zusätzlich zur direkten Bereitstellung haben wir beispielsweise viele Werbeansätze einbezogen, darunter soziales Hygienemarketing [34], CLTS [32] und Latrinenförderung mit Subventionen [53], die Dezentralisierung von Wasserdienstleistungen an die lokale Regierung [67] und die Privatisierung der örtlichen Wasserversorgung und Abwasserentsorgung [50]. Dies kann durch eine systematische Analyse der Einhaltung angegangen werden, um wahrscheinliche Expositionen gegenüber verbesserten WASH-Technologien zu messen [94], und wenn mehr Studien und Teilnehmerströme für eine geschichtete Analyse bestimmter Interventionen verfügbar werden.

Im Jahr 2016 haben die Vereinten Nationen die Jahre 2018 bis 2028 zur Internationalen Aktionsdekade für Wasser für nachhaltige Entwicklung erklärt (https://www.unwater.org/new-decade-water/). Unsere Ergebnisse liefern nachweisliche Unterstützung dafür, dass mehr Aufmerksamkeit darauf gelegt wird, sicherzustellen, dass die Bevölkerung Zugang zu einer verbesserten Wasserversorgung hat und diese für die häusliche Hygiene und Sanitärversorgung nutzen kann. Wir legen Beweise vor, die darauf hindeuten, dass diese Interventionen das Überleben nach einer Infektion im frühen Kindesalter erheblich verbessern können. Obwohl sich die Überprüfung auf endemische Krankheitsfälle beschränkte, könnten die Ergebnisse auch für die Bekämpfung epidemischer Krankheiten, einschließlich des Coronavirus 2019, relevant sein [95]. Es ist allgemein bekannt, dass Wasserversorgung und Sanitärversorgung aufgrund der Zeitersparnis und Sicherheit, die sie ermöglichen können, armutsorientierte und geschlechtergerechte Maßnahmen sind [96–98]. Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass durch Verbesserungen der Wasserversorgung und der gemeinschaftsweiten Sanitärversorgung dort, wo der Zugang besonders unzureichend ist, insbesondere in Afrika südlich der Sahara und Teilen Südasiens, erhebliche Beiträge zur Verringerung der globalen Krankheitslast im Kindesalter geleistet werden könnten. Sie weisen außerdem darauf hin, dass Hygienemaßnahmen dort wirksam sind, wo die Betreuer der Kinder ausreichend Wasser zum Waschen haben.

Eine transparente Studienberichterstattung ist für die Rechenschaftspflicht und das Lernen von entscheidender Bedeutung, da sie die Messung der Auswirkungen aller relevanten Ergebnisse ermöglicht. Eine häufige Ursache für Verzerrungen in WASH-Studien sind unterschiedliche Verluste bei der Nachbeobachtung aus der Studie (Abwanderung). Es sollte bekannt sein, wie hoch die Fluktuation ist und welche Gründe sie hat (z. B. der Tod von Teilnehmern). Berichtsstandards sind in der Gesundheitsforschung aufgrund der Arbeit der Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) Group [99,100] gut bekannt, und auch in der Entwicklungsökonomie wurden Standards veröffentlicht [101]. Mittlerweile berichten viele Autoren und Fachzeitschriften über diese Informationen, es gibt jedoch Verzögerungen in der Praxis in den Forschungsgemeinschaften, die WASH-Studien erstellen. Laut einer kürzlich durchgeführten Umfrage wurden Teilnehmerströme in etwa der Hälfte der Studien zum Thema Umweltgesundheit gemeldet, insbesondere im letzten Jahrzehnt, als diese Informationen eine Bedingung für die Veröffentlichung in renommierten Fachzeitschriften waren und auf entsprechenden Checklisten aufgeführt waren, in Studien jedoch nur selten angegeben wurden Entwicklungsökonomie [10].

Wasser ist ein wichtiger Faktor für die Ausübung von Hand- und Lebensmittelhygiene sowie für einige Formen der Sanitärversorgung (z. B. Spültoiletten). In den Artikeln werden jedoch normalerweise keine Daten zur Entfernung zur Wasserquelle oder zum Wasserverbrauch (Liter pro Kopf und Tag) und zur Art und Weise angegeben es wird verwendet (z. B. ob es konsumiert oder beim Baden verwendet wird). Diese Informationen sind entscheidend für das Verständnis von Mechanismen und damit für die Generalisierbarkeit der Ergebnisse. Drei Studien lieferten Angaben zur Entfernung zur Wasserversorgung [8,32,55], eine davon berichtete auch über den Wasserverbrauch [32]. Darüber hinaus war nicht immer klar, welche Interventionen den Teilnehmern genau zur Verfügung gestellt wurden, nicht nur die Art der Verbesserung der Wasserversorgung, sondern auch, ob die Hände- oder Lebensmittelhygiene gefördert wurde. Eine abschließende Empfehlung besteht daher in einer transparenteren Berichterstattung über die verglichenen Bedingungen, einschließlich klarerer Informationen über die WASH-Technologie selbst, die gefördert wird, und das kontrafaktische Szenario. Wenn beispielsweise Hygienebotschaften Teil der Intervention sind, sollte dies im Titel oder in der Zusammenfassung des Artikels deutlich angegeben werden.

Wir fanden große und konsistente Auswirkungen von Wasserversorgungsmaßnahmen auf die Gesamtmortalität im Kindesalter und von gemeinschaftsweiten Sanitärmaßnahmen auf die Durchfallsterblichkeit. Der Beitrag dieser Synthese – die Verwendung von Teilnehmerstromdaten zur Bereitstellung von Schätzungen der Veränderungen der Kindersterblichkeit im Zusammenhang mit WASH-Interventionen – wurde durch Studien ermöglicht, die vereinbarte Berichterstattungsstandards wie CONSORT verwenden. Es gibt möglicherweise eine große Anzahl von Schätzungen zur Mortalität im Kindesalter aus Studien, die diese Berichtsmethoden nicht verwenden, wie eine aktuelle Metaanalyse zur Wasseraufbereitung in Haushalten gezeigt hat [102]. Künftig wird die Herausforderung für eine Autorenkooperation darin bestehen, ausreichende Anreize für den Erhalt unveröffentlichter Teilnehmerstromdaten zu schaffen, um sicherzustellen, dass künftige systematische Überprüfungen und Metaanalysen repräsentativ für die vollständigen verfügbaren Daten zur Mortalität in WASH-Interventionsstudien sind. Es besteht auch Bedarf an gründlicheren Studien zur Verbesserung der Wasserversorgung. Obwohl prospektive Bewertungen von Wasserversorgungsinterventionen durchgeführt werden (z. B. [103]), ist uns nur ein veröffentlichter randomisierter Feldversuch zur Verbesserung der Wasserversorgung in Ghana bekannt [104] und eine Studie, die die Förderung von Subventionen für Haushaltsanschlüsse in Ghana randomisiert Marokko [105]. Wenn Dienste nach Verwaltungsgebieten oder gemäß einer Schwellenwertregel (z. B. dem Anteil der Community-Mitglieder, die derzeit von einem Dienst abgedeckt werden) zugewiesen werden, kann möglicherweise ein Diskontinuitätsdesign verwendet werden, ein Ansatz, der nachweislich zu denselben Effektschätzungen führt als RCTs, bei prospektiver oder retrospektiver Anwendung [106]. Wir sind zuversichtlich, dass sich die in dieser Überprüfung präsentierten und von uns geforderten Beweise als nützlich für diejenigen erweisen werden, die Entscheidungen darüber treffen, welche WASH-Verbesserungen in der zweiten Hälfte der Internationalen Dekade zum Schutz des Wassers erforderlich sind.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.s001

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Tabelle A. Die weltweite Belastung durch Infektionskrankheiten ist hauptsächlich auf die Sterblichkeit (pro 100.000) zurückzuführen. Tabelle B. Globale Krankheitslast: Ein bewegliches Ziel? Tabelle C. Beschreibung der Studien, die in dieser systematischen Überprüfung durch WASH-Technologie enthalten sind. Tabelle D. Meta-Regressionsanalyse der Durchfallmortalität im Kindesalter mithilfe der WASH-Interventionstechnologie. Abb. A. Gesamtmortalität. Abb. B. Gesamtmortalität: Eingriffe in die Wasserversorgung. Abb. C. Gesamtmortalität: Hygienemaßnahmen. Abb. D. Gesamtmortalität: Hygienemaßnahmen. Abb. E. Gesamtmortalität: Eingriffe in die Trinkwasseraufbereitung und -speicherung. Abb. F. Sterblichkeit durch Durchfall. Abb. G. Auswirkungen auf die Gesamtmortalität bei Teilnehmern über 5 Jahren. Abb. H. Trichterdiagramme mit Regressionslinien: Gesamtmortalität. Abb. I. Trichterdiagramme mit Regressionslinien: Durchfallsterblichkeit. Abb. J. Auswirkungen auf die Gesamtmortalität für nicht randomisierte Studien zu Interventionen mit „hohem Verzerrungsrisiko“. Abb. K. Auswirkungen auf die Gesamtmortalität für randomisierte kontrollierte Studien mit „hohem Verzerrungsrisiko“.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.s002

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https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.s003

(DTA)

Hilfreiche Kommentare wurden von Teilnehmern der UNC Water and Health 2021, des What Works Global Summit 2021, der LSHTM-IFS WASH Economics Conference 2022, der University of Salford, Paul Hunter, Britta Augsburg, Oliver Cumming und Kollegen der Environmental Health Group abgegeben LSHTM.

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